申請書一覧
被扶養者に関する届出
健康保険の資格に関する届出
給付に関する届出
| 書式名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | ||
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限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証をご利用の方は原則交付できません。 |
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| 限度額適用・標準負担減額認定申請書 | ||
| 食事療養標準負担額差額支給申請書 | ||
| 療養費支給申請書【立替払】 | ||
| 装具作製確認書 | ||
| 療養費支給申請書【はり・きゅう用】 | ||
| 療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】 | ||
| 移送費支給申請書 | ||
| 傷病手当金支給申請書 | ||
| 埋葬料支給申請書 | ||
| 埋葬料不支給証明書 | ||
| 出産育児一時金支給申請書 | ||
| 出産育児一時金不支給証明書 | ||
| 出産手当金支給申請書 | ||
| 負傷原因届 | ||
| 第三者行為による傷病届 | ||
| 事故発生状況報告書 | ||
| 第三者行為（念書兼同意書） | ||
| 高額医療費資金貸付申込書 | ||
| 出産費資金貸付申込書 | ||
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
保健事業に関する届出
| 書式名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 人間ドック等助成金交付申請書(令和7年4月受診分から) | ||
| 人間ドック助成金交付申請書（愛知県外健保連契約健診機関用）(令和7年4月受診分から) | ||
| 脳ドック助成金交付申請書（愛知県外健保連契約健診機関用） | ||
| 肺ドック助成金交付申請書（愛知県外健保連契約健診機関用） | ||
| 特定健康診査 質問票（第4期：令和6年4月受診分から） | ||
| 愛知県農協体育館利用申込書（承認書） | ||
| 愛知県農協総合グランド利用申込書（承認書） | ||
| インフルエンザ予防接種助成金交付申請書（個人用） | ||
| 卒煙チャレンジ参加申込書 卒煙チャレンジ宣言書 |
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| 禁煙補助剤助成金交付申請書 | ||
| 禁煙宣言書（禁煙補助剤利用） | ||
| 契約保養所助成金交付申請書 | ||
| ウォークラリー参加申込書 |